新型コロナワクチン接種証明書は、令和6年（2024年）3月31日までに実施された新型コロナワクチン予防接種（特例臨時接種）を受けたことを証明するものです。被接種者からの申請に基づき、紙による証明書を交付します。旅券情報等を記載した「日本国内用/海外用」と旅券情報等の記載のない「日本国内用」の2種類があります。※接種記録のうち直近5回分が記載されます。
申請できる方
・小松島市が発行した接種券を用いて接種をした方（接種日当日、小松島市に住民登録をしていた方）
※接種と接種の間に転居された方は、小松島市の他に接種当時に住民票が所在した市区町村にも
申請する必要があります。
※本人以外の方が申請する場合は委任状が必要です。
申請・発行方法
・市保健センター窓口と郵送での申請が可能です。
※受付から発行までに、10日程度お時間がかかります。記入漏れや提出書類の不備等があった場合は、
それ以上の時間を要することがありますので、お早めに申請してください。
必要書類
1.申請書 接種証明書申請書様式 (XLSX 42.3KB)
2.接種済証または接種記録書の写し
3.旅券（海外用希望の方のみ）
4.本人確認書類の写し ※返送先住所の記載された物（運転免許証等）
5.郵送での申請の場合は返信用封筒
切手（定型封筒であれば84円）を貼付の上、宛先・宛名をご記入ください。
※返送先は原則として申請者の住民票上の住所に限ります。
6.旧姓・別姓・別名の確認書類
※旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、それらが確認できる書類（運転免許証、戸籍、住民票の
写し等）をご用意ください。
7.代理人による請求の場合 委任状と代理人の本人確認書類 委任状 (DOCX 12.9KB)
書類提出先
小松島市保健センター
- 住所 :〒773-0001 小松島市小松島町字新港9番地10号
- 電話 :0885－32－3551 FAX:0885－32－4145
- 受付時間 :平日8時30分から17時15分
マイナンバーを利用した接種証明書アプリやコンビニ交付について
※令和6年4月1日以降は、マイナンバーカードを利用した接種証明書アプリの発行機能とコンビニ交付を終了しています。発行済みの証明書は令和6年4月1日以降も閲覧可能ですが接種証明書アプリでの新規発行、再発行機能の利用は令和6年3月31日までです。
詳細については同アプリ内の終了告知をご確認ください。