小松島市では令和5年4月1日以降に開始された不育症の検査及び治療に対する費用の助成を行っています。
対象となる方
以下の要件を全て満たす方
- 合計2回以上の流産、死産の既往があり、対象となる治療等を受ける者が産婦人科医により不育症と診断されていること
- 法律上の婚姻をしている夫婦又は事実婚関係にある者であること
- 治療等実施日まで継続して1年以上小松島市の住民基本台帳に記載があり、かつ申請日においても小松島市に住所を有すること
- 助成申請に係る対象となる検査等を受ける妻の年齢が受診日において43歳未満であること
- 申請に係る治療等について、他の自治体等が実施する治療等の助成を受けていないこと
- 夫婦ともに申請日時点で小松島市の市税の滞納がないこと
対象となる治療・検査
(1)不育症の検査 次に掲げる検査項目（医療保険の適用となるものに限る）
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抗リン脂質抗体検査のうち、次に掲げる検査項目 |
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抗カルジオリピンβ2グリコプロテイン1（CLβ2GP1）複合体抗体 |
抗カルジオリピン（CL）IgG抗体 |
抗カルジオリピン（CL）IgM抗体 |
抗β2グリコプロテイン1IgG抗体 |
抗β2グリコプロテイン1IgM抗体 |
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ループスアンチコアグラント定量 |
ループスアンチコアグラント定性 |
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血栓性素因スクリーニング（凝固因子検査）のうち、次に掲げる検査項目 |
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APTT（活性化部分トロンボプラスチン時間） |
プロテインS活性またはプロテインS抗原 |
第Ⅻ因子活性 |
プロテインC活性またはプロテインC抗原 |
アンチトロンビン活性（AT） |
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ホルモンに関する検査のうち次に掲げる検査項目 |
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プロラクチン（PRL） |
トリヨードサイロニン（T3） |
甲状腺刺激ホルモン（TSH） |
遊離サイロキシン（FT4）、遊離トリヨードサイロキシン（FT3） |
(2)夫婦染色体検査（医療保険の適用となるものに限る）
(3)流産絨毛染色体検査（医療保険の適用となるものに限る）
(4)不育症の治療のうち次に掲げる治療（医療保険の適用となるものに限る）
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低用量アスピリン療法 |
ヘパリン療法（ヘパリン在宅自己注射法を含む） |
助成上限額および助成回数
助成上限額・・・1回の申請にあたり上限5万円まで
助成回数・・・同一年度内に2回まで
申請期限および申請方法
原則として治療等を実施した日から6か月以内の検査及び治療実施日が属する年度内とします。
必要書類を添付し、小松島市保健センターに申請をしてください。
申請書類
- 1．小松島市不育症治療費等助成事業申請書兼請求書（様式第1号）
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- 不育症治療費等助成事業申請書兼請求書 (PDF 111KB)
- 2．小松島市不育症治療費等助成事業受診証明書（様式第2号）
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- 不育症治療費等助成受診証明書 (PDF 104KB)
- 3．小松島市不育症治療費等助成事業における調査同意書
- ダウンロードはこちら
- 不育症治療費等助成調査同意書 (PDF 38KB)
- 4．不育症検査・治療を受けた医療機関発行の領収書・明細書
- 5．振込口座番号がわかるもの（通帳もしくはキャッシュカードの写し）
- 6．院外処方薬局の発行する領収書及び明細書（院外処方の場合のみ）
- 7．保険者が発行した高額療養費又は付加給付の明細書等（申請されている場合のみ）
- 8．戸籍謄本（事実婚関係にあり、本籍地が市外である方のみ）
- 9．事実婚関係の申立書（事実婚関係の方のみ）
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- 事実婚関係における申立書 (PDF 45.4KB)
- 10. 委任状（振込先の口座名義人と申請者が異なる方のみ）
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