重度心身障害者等医療費助成制度を受給されている方のうち、以下の場合は一旦自己負担分をお支払いいただき、後から払い戻しのお手続きが必要です。
※払い戻しの申請は1医療機関ひと月単位でお願いいたします。
対象となる場合
- 重度心身障害者等医療費受給者認定書をお持ちの方が県内の保険医療機関を受診したとき
- 県外の保険医療機関を受診したとき
- 小松島市と契約していない整骨院・接骨院・鍼灸院等で保険適用の施術を受けたとき
- 保険診療で治療用装具を購入したとき
- 特定医療費（指定難病）、自立支援医療費等の公費負担医療制度を利用し、一部自己負担金を支払ったとき
- やむを得ない事情でマイナ保険証等を提示できず、医療費の全額を支払ったとき
※高額療養費に該当する場合や、治療用装具の購入・医療費全額負担の場合は加入している健康保険に療養費等の請求手続きをしていただき、健康保険が発行した「支給決定通知書」をお持ちください。
※健康保険から高額療養費や附加給付が支給される場合は、その額を差し引いて支給します。附加給付が支給される方はあらかじめ申し出てください。
申請に必要なもの
- 証明済みの医療費助成申請書または領収書
- 受給者の口座がわかるもの（初回）
- 受給者認定書または受給者証
- 受給者の個人番号（マイナンバー）がわかるもの
- 受給者の本人確認書類（運転免許証等）
- 代理人の方が申請する場合は、その方の本人確認書類（運転免許証等）
※治療用装具については医師の「指示書・証明書」等が必要です。
※下記の助成制度を利用されている方は、各制度の受給者証も合わせてご持参ください。
・自立支援医療（育成・更生・精神通院）受給者証
・小児慢性特定医療費医療受給者証、特定医療費（指定難病）受給者証
・障害福祉サービス受給者
申請書様式
個人番号（マイナンバー）がわかるものとは
- 個人番号（マイナンバー）カード
- 住民票に記載されている事項と一致している通知カード
- 個人番号（マイナンバー）の記載された住民票