Author: (株)ぎょうせい
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様式第1号(第2条関係)
風致地区内工作物新築等許可申請書

年　　月　　日
　　小松島市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては，主たる事務所の所在地)　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては，その名称及び代表者の氏名)

※	該当する欄にレを入れてください。
□	徳島県風致地区内における建築等の規制に関する条例第2条第1項の規定により、
□	小松島市風致地区内における建築等の規制に関する条例第2条第1項の規定により、
工作物の新築・改築・増築・移転の許可を受けたいので，次のとおり申請します。
目的 |
行為地 | | 地目 |
工作物の種類 |
施行方法 | 敷地面積 |
| 規模 |
| 構造 |
| 様式 |
| 主要材料 |
| 外部の色彩 |
| 仕様の概要 |
予定期日 | 着手 |
| 完了 |
備考 |

※	下記の風致地区において、建築等の規制に関する条例が異なります。
日峯大神子風致地区・・・徳島県風致地区内における建築等の規制に関する条例
　　旗山恩山寺風致地区及び金磯弁財天風致地区
・・・小松島市風致地区内における建築等の規制に関する条例
　

様式第2号(第2条関係)
風致地区内土地形質変更許可申請書

年　　月　　日
　　小松島市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては，主たる事務所の所在地)　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては，その名称及び代表者の氏名)

※　該当する欄にレを入れてください。
□　徳島県風致地区内における建築等の規制に関する条例第2条第1項の規定により、
□　小松島市風致地区内における建築等の規制に関する条例第2条第1項の規定により、
宅地の造成・土地の開墾・その他の土地の形質の変更の許可を受けたいので，次のとおり申請します。
目的 |
行為地 | | 地目 |
土地の形質の変更の原因となる行為 |
行為地の状況 |
施行方法 | 施行面積 |
| 施行に伴う土地の形質の変更の状況 |
| 施行設備 |
| 施行後の取扱い |
緑地率 | |
予定期日 | 着手 |
| 完了 |
備考 |
注　「行為地の状況」欄には，傾斜地(急傾の別)，平地等の別及び林地，伐採跡地の草生地等の別を記載すること。
※	下記の風致地区において、建築等の規制に関する条例が異なります。
日峯大神子風致地区・・・徳島県風致地区内における建築等の規制に関する条例
　　旗山恩山寺風致地区及び金磯弁財天風致地区
・・・小松島市風致地区内における建築等の規制に関する条例

様式第3号(第2条関係)
風致地区内木竹伐採許可申請書
年　　月　　日
　　小松島市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては，主たる事務所の所在地)　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては，その名称及び代表者の氏名)

※	該当する欄にレを入れてください。
□　徳島県風致地区内における建築等の規制に関する条例第2条第1項の規定により、
□　小松島市風致地区内における建築等の規制に関する条例第2条第1項の規定により、
木竹の伐採の許可を受けたいので，次のとおり申請します。
目的 |
行為地 | | 地目 |
林況 | 林種 |
| 樹種 |
| 林齢 |
| 森林全面積 |
| 総蓄積 |
施行方法 | 伐採種別 |
| 伐採面積 |
| 伐採樹種 |
| 樹齢 |
| 胸高直径 |
| 伐採材積 |
| 伐採材積歩合 |
| 伐採設備 |
| 伐採跡地の取扱い |
予定期日 | 着手 |
| 完了 |
備考 |
注　「伐採面積」欄には，単木択採，塊状択採又は間伐の別を記載すること。
※	下記の風致地区において、建築等の規制に関する条例が異なります。
日峯大神子風致地区・・・徳島県風致地区内における建築等の規制に関する条例
　　旗山恩山寺風致地区及び金磯弁財天風致地区
・・・小松島市風致地区内における建築等の規制に関する条例
様式第4号(第2条関係)
風致地区内土石類採取許可申請書

年　　月　　日
　　小松島市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては，主たる事務所の所在地)　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては，その名称及び代表者の氏名)

※　該当する欄にレを入れてください。
□　徳島県風致地区内における建築等の規制に関する条例第2条第1項の規定により、
□　小松島市風致地区内における建築等の規制に関する条例第2条第1項の規定により、
土石の類の採取の許可を受けたいので，次のとおり申請します。
目的 |
行為地 | | 地目 |
土石の類の種類 |
施行方法 | 行為地の面積 |
| 採取物の数量 |
| 採取方法の種別 |
| 採取設備 |
| 土地の形質変更の状況 |
| 採取後の取扱い |
施行期日 | 着手 |
| 完了 |
備考 |
注　「採取方法の種別」欄には，露天掘り，坑道掘り(横坑，たて坑，斜坑)等の別を記載すること。
※	下記の風致地区において、建築等の規制に関する条例が異なります。
日峯大神子風致地区・・・徳島県風致地区内における建築等の規制に関する条例
　　旗山恩山寺風致地区及び金磯弁財天風致地区
・・・小松島市風致地区内における建築等の規制に関する条例

様式第5号(第2条関係)
風致地区内水面埋立等許可申請書

年　　月　　日
　　小松島市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては，主たる事務所の所在地)　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては，その名称及び代表者の氏名)

※　該当する欄にレを入れてください。
□　徳島県風致地区内における建築等の規制に関する条例第2条第1項の規定により、
□　小松島市風致地区内における建築等の規制に関する条例第2条第1項の規定により、
水面の埋立て・水面の干拓の許可を受けたいので，次のとおり申請します。
目的 |
行為地 | | 地目 |
水面の埋立て又は干拓の原因となる行為 |
行為地の状況 |
施行方法 | 施行面積 |
| 施行に伴う土地の形質の変更の状況 |
| 施行設備 |
| 施行後の取扱い |
施行期日 | 着手 |
| 完了 |
備考 |

※	下記の風致地区において、建築等の規制に関する条例が異なります。
日峯大神子風致地区・・・徳島県風致地区内における建築等の規制に関する条例
　　旗山恩山寺風致地区及び金磯弁財天風致地区
・・・小松島市風致地区内における建築等の規制に関する条例

様式第6号(第2条関係)
風致地区内建築物等色彩変更許可申請書

年　　月　　日
　　小松島市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては，主たる事務所の所在地)　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては，その名称及び代表者の氏名)

※	該当する欄にレを入れてください。
□	徳島県風致地区内における建築等の規制に関する条例第2条第1項の規定により、　
□	小松島市風致地区内における建築等の規制に関する条例第2条第1項の規定により、
建築物等の色彩の変更の許可を受けたいので，次のとおり申請します。
目的 |
行為地 | | 地目 |
色彩を変更する工作物 |
施行方法 | 色彩を変更する箇所 |
| 現在の色彩 |
| 変更後の色彩 |
| 仕様の概要 |
予定期日 | 着手 |
| 完了 |
備考 |

※	下記の風致地区において、建築等の規制に関する条例が異なります。
日峯大神子風致地区・・・徳島県風致地区内における建築等の規制に関する条例
　　旗山恩山寺風致地区及び金磯弁財天風致地区
・・・小松島市風致地区内における建築等の規制に関する条例

様式第7号(第2条関係)
風致地区内廃棄物等堆積許可申請書

年　　月　　日
　　小松島市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては，主たる事務所の所在地)　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては，その名称及び代表者の氏名)
　
※	該当する欄にレを入れてください。
□	徳島県風致地区内における建築等の規制に関する条例第2条第1項の規定により、
□	小松島市風致地区内における建築等の規制に関する条例第2条第1項の規定により、
屋外における廃棄物等の堆積の許可を受けたいので，次のとおり申請します。
目的 |
行為地 | | 地目 |
行為地及びその附近の状況 |
堆積物の種類 | 土石　　廃棄物　　再生資源
堆積物の具体的内容 |
堆積の方法 |
| 容器の使用の有無 | 有(　　　　　　　　　　　　)　　無
| その他の措置 |
堆積の面積 | 平方メートル
堆積の高さ | メートル

遮へい物の有無

有(　　　　　　　　　　　　　　　)
無(設置予定　有(　　　　　　　　)　　無)

堆積物の処理計画の概要 |
行為地の木竹及び転石の有無並びにそれらの処理方法 |
跡地の処理方法 |
堆積予定期間 | 年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
備考 |
注　1　「行為地及びその附近の状況」欄には，行為地の傾斜の有無及び行為地とその附近の土地の高低等の関係を記載すること。
　　2　「堆積の方法」欄には容器等の色彩についても記載し，「遮へい物の有無」欄には，遮へい物の色彩についても記載すること。
　　3　「行為地の木竹及び転石の有無並びにそれらの処理方法」欄には，木竹の種類，樹高及び本数並びに転石の大きさ及び個数についても記載すること。

※	下記の風致地区において、建築等の規制に関する条例が異なります。
日峯大神子風致地区・・・徳島県風致地区内における建築等の規制に関する条例
　　旗山恩山寺風致地区及び金磯弁財天風致地区
・・・小松島市風致地区内における建築等の規制に関する条例