様式第4号(第11条関係)

排水設備等竣工届	市長	　	回議	受付	
	　	　	　	　	

年　　月　　日　

　小松島市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　番地　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり完成したのでお届けします。	
工事種別	　排水設備(新設　・　増設　・　改築)
　水洗便所(新設　・　増設　・　改築)
　除害施設(新設　・　増設　・　改築)	
施工場所	　	
確認	　　　　　第　　　　　　　号　　　　　年　　　月　　　日	
完成期日	　　　　　年　　　月　　　日	
検査	　検査員	検査済証の交付	第　　　　　号