日頃の業務の中で、消費者被害が懸念される異変・兆候に気付いた場合は、本シートにご入力いただき送信してください。
見守りが必要と思われる対象者の方のお名前を入力してください
（※Q7-1でその他と答えられた方のみ）同一世帯の人数をご入力ください
入力例：〇人家族
該当するものにチェックしてください
安否が不明な場合は、小松島警察署☎0885-32-0110へ
該当するものにチェックしてください（例：日常会話の中などの様子）
何かの団体に属していることがわかりましたら入力してください
（例：グランドゴルフ、防犯協会、社協、踊り、お花など、習い事）
消費生活センターや市役所に個人情報を伝えていいか、該当する方をお選びください
Q17-1でその他と答えられた方のみ入力してください
異変や兆候の具体的な内容、その他情報共有事項等ございましたら入力してください
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