男性 女性 指定しない

773-0000のように、半角ハイフンで区切って入力してください

※小松島市・勝浦町・上勝町にお住まいの方が対象です。

　他市町村の方は、居住地の消費生活センター（消費者ホットライン☎１８８）にお問い合わせください。

012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください

※当センター相談業務（平日：9:00～16:00）の時間に連絡ができる番号を記載してください

半角数字で入力してください

給与生活者 年金生活者 自営業 学生 無職 その他

申請者と同じ（契約者本人） その他

Q10-1でその他と答えられた方のみ契約者のお名前と申請者との続柄を入力してください

商品について サービスについて

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Q12-1でその他と答えられた方のみ入力してください

未済 完済 一部済 指定しない

現金 クレジットカード（一括払い） クレジットカード（分割払い） 分割払い 電子マネー 口座振込 その他

Q14-1でその他と答えられた方のみ入力してください

解約 交換 修理 減額 補償 情報提供のみ（回答不要） 指定しない その他

Q16-1でその他と答えられた方のみ入力してください