どのような事実に関する通報ですか？

だれに関する事実ですか？

所属（部・課等）・役職・氏名等、できるだけ明らかに記入してください。

通報内容をできるだけ詳しく記入してください。

「いつ」、「どこで」、「どのようなことをしたか」等、できるだけ具体的に記入してください。

あなたはその事実をどのようにして知りましたか？

証拠となるような資料等を持っていますか？ または入手することができますか？

【Ｑ5】で「２」または「３」と回答された方におたずねします。

通報の内容が真実であると信じる根拠・理由はなんですか？

【Ｑ5】で「１」または「２」と回答された方におたずねします。それはどのような資料等ですか？

できるだけ具体的に記入してください。

あなたは次のどの区分に該当しますか？

あなたのお名前

あなたの連絡先（住所、電話番号、メールアドレス等）

公益通報の処理に関する通知や通報内容の確認等をおこなう上で必要となりますので、ご記入ください。

通報受付窓口からあなたに通知や連絡をする場合、どのような方法を希望されますか？

あなたを公益通報者として保護するため、通報受付窓口に対して要望等がありましたら、ご記入ください。