小松島市に住民票のある方が、やむを得ない理由で県外で定期予防接種を受ける場合は、接種する前に、小松島市長から接種を依頼する市町村長又は、接種医療機関への依頼状が必要です。（健康被害救済制度の対象となる定期予防接種扱いにするためです。）

必ず申請をしてください。

小松島市予防接種実施依頼書交付申請書 (PDF 104KB)を記入し、小松島市保健センターに送付又はご持参ください。申請書を受理後、「予防接種実施依頼書」を発行し、滞在先の市町村または接種医療機関へお送りしますので、2週間の余裕を持って申請してください。

申請書記入の前に、滞在先の市町村に確認してください。

• 接種の依頼をうけてくれるかどうか。（市町村によっては依頼を受け入れてもらえないこともあります。）
• 依頼書の送り先は、滞在先の市町村かそれとも直接接種予定の医療機関か。

実施にあたり

• 医療機関への予約等は予防接種実施依頼書発行後にしてください。
• 小松島市の予診票を使って接種してください。

費用について

費用は、一旦全額負担になります。（領収書を大切に保管しておいてください。）

注意：「予防接種実施依頼書」なしに接種した場合は予防接種費用の請求はできません。

接種費用の払い戻しに必要な物

• 医療機関発行の領収書（原本）
• 母子健康手帳又は予防接種済証
• 印鑑（朱肉使用のもの）
• 申請者の振込先機関名、口座番号のわかるもの