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請求実績取下申立書の提出について

過誤調整

 サービス事業所に対する支払確定額を決定した後に、請求実績に誤りがあった場合(過剰請求や請求もれ等)、過誤調整として処理を行います。徳島県国民健康保険団体連合会(国保連合会)に対する過誤申立は保険者が行うこととなりますので、サービス事業所は、小松島市へ「介護給付費請求実績取下申立書」、「介護予防・日常生活支援総合事業費請求実績取下申立書」の提出をしてください。

 

【受付窓口】

介護福祉課

※持参または郵送で提出してください。(FAXでの提出は不可)

【申請に必要なもの】

  • 要介護・要支援の方の実績を取り下げる場合

介護給付費請求実績取下申立書(介護給付費).xls (XLS 34.5KB)

 

  • 総合事業対象者(要支援・事業対象者)の方の実績を取り下げる場合

介護予防・日常生活支援総合事業費請求実績取下申立書(介護予防・日常生活支援総合事業費).xls (XLS 39KB)

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