HOME記事介護保険負担限度額認定申請書について【令和3年6月8日更新】

介護保険負担限度額認定申請書について【令和3年6月8日更新】

介護保険負担限度額認定

 介護保険施設(介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院)に入院または入所した場合や短期入所サービス(ショートステイ)を利用した場合、食費・居住費(滞在費・宿泊費)については原則自己負担になります。ただし、利用者負担が過重にならないよう、次の要件に該当する方については、「食費・居住費(滞在費)」の軽減を受けることができます。

 

認定の要件

介護保険の「要介護(支援)認定」を受けている方で、生活保護を受給している方

または介護保険の「要介護(支援)認定」を受けている方で、以下の要件をすべて満たしている方が制度の対象になります。

  1. 市町村民税非課税世帯であること
  2. 住民票上世帯が異なる配偶者が、市町村民税非課税であること
  3. 次の預貯金等の基準額を満たしていること

【令和3年7月までサービス利用分】現金・預貯金・有価証券等の資産の合計額が、夫婦で2,000万円以下、単身で1,000万円以下であること

【令和3年8月以降サービス利用分】

被保険者区分 利用者負担段階 現金・預貯金・有価証券等の資産の合計額
第1号被保険者(65歳以上) 第2段階 夫婦で1,650万円以下(単身で650万円以下)
第1号被保険者(65歳以上) 第3段階① 夫婦で1,550万円以下(単身で550万円以下)
第1号被保険者(65歳以上) 第3段階② 夫婦で1,500万円以下(単身で500万円以下)
第2号被保険者(40~64歳) 夫婦で2,000万円以下(単身で1,000万円以下)

※利用者負担段階については、厚生労働省リーフレット「介護保険施設における負担限度額が変わります(令和3年8月1日から)」.pdf (PDF 748KB)をご確認ください。

※令和3年8月以降サービス利用分については、変更になる可能性があります。

申請に必要なもの

  1. 介護保険負担限度額認定申請書(用紙は下からダウンロードできます)
  2. 同意書(用紙は下からダウンロードできます)
  3. 預貯金等がわかるものの写し(通帳等の写し等)

 

申請書ダウンロード

  • 令和3年7月までサービス利用分

介護保険負担限度額認定申請書【令和3年7月まで】.pdf (PDF 217KB) 申請書のEXCELデータはこちらです。.xlsx (XLSX 25KB)

同意書.pdf (PDF 72.5KB)

(記入例)介護保険負担限度額認定申請書【令和3年7月まで】.pdf (PDF 282KB)

(記入例)同意書.pdf (PDF 78.6KB)

介護保険負担限度額認定申請の提出書類について.pdf (PDF 175KB)

厚生労働省リーフレット「食費・部屋代の負担軽減の見直しについて(平成28年8月から)」 (PDF 382KB)

 

  • 令和3年8月以降サービス利用分

介護保険負担限度額認定申請書【令和3年8月以降】.pdf (PDF 247KB) 申請書のEXCELデータはこちらです。 (XLSX 24.6KB)

同意書.pdf (PDF 72.5KB)

(記入例)介護保険負担限度額認定申請書【令和3年8月以降】.pdf (PDF 309KB)

(記入例)同意書.pdf (PDF 78.6KB)

介護保険負担限度額認定申請の提出書類について.pdf (PDF 175KB)

厚生労働省リーフレット「介護保険施設における負担限度額が変わります(令和3年8月1日から)」.pdf (PDF 748KB)

注意事項

  • 介護保険負担限度額認定証には有効期限があります。有効期間は申請のあった月の1日から翌年(1月から7月までの申請の場合は同年)7月末までです。
  • 有効期間は申請のあった月より前にはさかのぼりませんので、申請の際はご注意ください。
  • 6月下旬~7月に初めて申請される場合は、8月以降分もあわせて申請してください。
  • 毎年6月下旬から新しい期間の負担限度額認定申請を受け付けます。

 

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