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介護保険負担限度額認定申請書について【令和4年8月24日更新】

介護保険負担限度額認定

 介護保険施設(介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院)に入院または入所した場合や短期入所サービス(ショートステイ)を利用した場合、食費・居住費(滞在費・宿泊費)については原則自己負担になります。ただし、利用者負担が過重にならないよう、次の要件に該当する方については、「食費・居住費(滞在費)」の軽減を受けることができます。

 

認定の要件

介護保険の「要介護(支援)認定」を受けている方で、生活保護を受給している方

または介護保険の「要介護(支援)認定」を受けている方で、以下の要件をすべて満たしている方が制度の対象になります。

  1. 市町村民税非課税世帯であること
  2. 住民票上世帯が異なる配偶者が、市町村民税非課税であること
  3. 次の預貯金等の基準額を満たしていること

【預貯金等】
被保険者区分 利用者負担段階 現金・預貯金・有価証券等の資産の合計額
第1号被保険者(65歳以上) 第1段階 夫婦で2,000万円以下(単身で1,000万円以下)
第1号被保険者(65歳以上) 第2段階 夫婦で1,650万円以下(単身で650万円以下)
第1号被保険者(65歳以上) 第3段階1 夫婦で1,550万円以下(単身で550万円以下)
第1号被保険者(65歳以上) 第3段階2 夫婦で1,500万円以下(単身で500万円以下)
第2号被保険者(40~64歳) 夫婦で2,000万円以下(単身で1,000万円以下)

 

申請に必要なもの

  1. 介護保険負担限度額認定申請書(用紙は下からダウンロードできます)
  2. 同意書(用紙は下からダウンロードできます)
  3. 預貯金等がわかるものの写し(通帳等の写し等)
  4. 介護保険被保険者証(写し可)
  5. 個人番号通知カード等マイナンバーの確認できる書類
  6. 身分証明書(本人以外が申請の場合は申請者のもの)
  • 令和3年4月1日受付分より、本人・配偶者・代筆者の押印が不要になりました。
  • 介護保険法施行規則の一部改正(介護保険負担限度額の認定に係る申請書等への性別の記載を不要としたこと。)に伴い、令和4年8月以降サービス利用分より、介護保険負担限度額認定申請書の様式が一部変更となります。
  • 令和4年8月以降サービス利用分を申請する場合には、新しい様式の申請書を提出してください。

申請書ダウンロード

介護保険負担限度額認定申請書【令和4年8月以降】.pdf  (PDF 241KB) 申請書のEXCELデータはこちらです。 (XLSX 24.4KB)

同意書.pdf (PDF 71.2KB)

(記入例)介護保険負担限度額認定申請書 【令和4年8月以降】.pdf (PDF 302KB)

(記入例)同意書.pdf (PDF 77.2KB)

介護保険負担限度額認定申請の提出書類について.pdf (PDF 173KB)

 

厚生労働省リーフレット

厚生労働省リーフレット「食費・部屋代の負担軽減の見直しについて(平成28年8月から)」 (PDF 382KB)

厚生労働省リーフレット「介護保険施設における負担限度額が変わります(令和3年8月1日から)」.pdf (PDF 748KB)

注意事項

  • 介護保険負担限度額認定証には有効期限があります。有効期間は申請のあった月の1日から翌年(1月から7月までの申請の場合は同年)7月末までです。
  • 有効期間は申請のあった月より前にはさかのぼりませんので、申請の際はご注意ください。
  • 6月下旬~7月に初めて申請される場合は、8月以降分もあわせて申請してください。
  • 毎年6月下旬から新しい期間の負担限度額認定申請を受け付けます。

 

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