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介護保険負担限度額認定申請書について

介護保険負担限度額認定

 介護保険施設(介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院)に入院または入所した場合や短期入所サービス(ショートステイ)を利用した場合、食費・居住費(滞在費・宿泊費)については原則自己負担になります。ただし、利用者負担が過重にならないよう、次の要件に該当する方については、「食費・居住費(滞在費)」の軽減を受けることができます。

 

認定の要件

介護保険の「要介護(支援)認定」を受けている方で、以下の要件をすべて満たしている方

  1. 市町村民税非課税世帯であること
  2. 住民票上世帯が異なる配偶者が、市町村民税非課税であること
  3. 現金・預貯金・有価証券等の資産の合計額が、夫婦で2,000万円以下、単身で1,000万円以下であること

 

申請に必要なもの

  1. 介護保険負担限度額認定申請(用紙は下からダウンロードできます)
  2. 同意書(用紙は下からダウンロードできます)
  3. 本人・配偶者・代筆者の印鑑
  4. 預貯金等がわかるものの写し(通帳等の写し等)

 

申請書ダウンロード

介護保険負担限度額認定申請書・同意書.xlsx (XLSX 19.2KB)

介護保険負担限度額認定申請書・同意書 【記入例】.pdf (PDF 441KB)

介護保険負担限度額の提出書類について .pdf (PDF 176KB)

負担限度額案内厚生労働省.pdf (PDF 388KB)

注意事項

  • 負担限度額認定証には有効期限があります。有効期間は申請のあった月の1日から翌年(1月から7月までの申請の場合は同年)7月末までです。
  • 有効期間は申請のあった月以前にはさかのぼりませんので、申請の際はご注意ください。
  • 7月に初めて申請される場合は、8月以降分もあわせて申請してください。
  • 毎年6月末頃から新しい期間の負担限度額認定申請を受け付けます。

 

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