小松島市から総合事業の事業所として指定を受けるには、 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書に必要書類を添えて提出してください。
1.指定（更新）申請及び変更届出等の提出について
提出方法については、来庁（持参）、郵送、メールのいずれかで受け付けております。
【持参又は郵送】
提出部数…1部
（提出先）
〒773-8501 小松島市横須町1-1 小松島市役所 介護福祉課 給付・認定・地域支援担当
【電子メール】
文書等をPDF化し、付表等その他の必要書類を添付して送信してください。
（提出先）
kaigofukushi@city.komatsushima.i-tokushima.jp（小松島市役所 介護福祉課 給付・認定・地域支援担当 ）
※提出書類には従業者の個人情報が含まれることがありますので、電子メールで提出される場合は、十分ご注意いただき、送信した際はその旨を下記『お問い合わせ先』まで電話にてご連絡ください。
2.指定（更新）申請について
新規指定申請書提出の前に、来庁による事前相談を希望される場合は、必ず事前にご連絡ください。原則として毎月1日付けで行います。そのため、申請書は、指定を受ける一ケ月前までに提出してください。 押印は廃止となっております。
※4月1日からサービスを提供する事業所は、2月28日までに必要書類の提出をお願いします。
介護保険法の規定により、総合事業指定事業者は6年ごとに更新を受けなければ、その効力を失うことになります。指定有効期間を満了する事業所については、更新手続きに関するお知らせを送付します。
指定（更新）申請に関する書類関連様式
※厚生労働省から依頼があり、社会保険及び労働保険の未適用事業所の加入を促進するため、新規指定申請時において社会保険及び労働保険の適用の有無について確認し、厚生労働省に情報提供を行うことになりました。
平成29年7月1日以降の申請から社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票を申請書類とあわせて提出をお願いします。
様式（訪問型サービス）
- 指定申請書〔様式第1号〕(XLSX 93.6KB)
- 指定更新申請書〔様式第6号の2〕 (XLSX 21.4KB)
- 付表1 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項〔※添付書類・チェックリストも提出 〕(XLSX 37.4KB)
- 付表1-2 訪問型サービス事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (XLSX 60.6KB)
- 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (XLSX 87.5KB)
- 参考様式2 平面図 (XLSX 15.7KB)
- 参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (XLSX 17.3KB)
- 参考様式5 誓約書 (XLSX 35.6KB)
- サービス提供責任者経歴書 (XLSX 14.6KB)
様式（通所型サービス）
- 指定申請書 〔様式第1号〕(XLSX 93.6KB)
- 指定更新申請書〔様式第6号の2〕 (XLSX 21.4KB)
- 付表2 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項〔※添付書類・チェックリストも提出〕 (XLSX 40.8KB)
- 付表2-1 通所型サービス事業者の指定に係る記載事項〔2単位目以降〕 (XLSX 20.7KB)
- 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (XLSX 1.25MB)
- 参考様式2 平面図 (XLSX 15.7KB)
- 参考様式3 設備等一覧表 (XLSX 28.3KB)
- 参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(XLSX 17.3KB)
- 参考様式5 誓約書 (XLSX 35.6KB)
3.事業費算定に係る体制等に関する届出書関連様式
令和3年度の報酬改定に伴い、令和3年4月1日付けで加算の新設や、加算の算定要件の変更等があります。
- 届出書添付書類一覧表(XLSX 15.4KB)
- 別紙36 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (XLSX 34.4KB)
- 別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (XLSX 22.4KB)
※加算(減算)の算定に変更がある場合も、届出書添付書類を参考に、添付する書類をご確認の上、別紙36及び別紙1-4の提出をお願いいたします。
新たに加算を算定する場合や区分を変更する場合等の届出については、原則としてその前月15日までに提出してください。
なお、変更届出書[様式第4号]の提出は不要です。
添付書類様式
介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算
事業所評価加算
職員の欠員による減算の状況
運動器機能向上体制・栄養アセスメント・栄養改善体制・口腔機能向上加算関係
サービス提供体制強化加算関係
- 別紙38 サービス提供体制強化加算に関する届出書 (XLSX 100KB)
- 算定要件確認シート及び各届出項目添付書類.xls (XLS 40KB)
- 従業者の勤務の形態及び勤務形態一覧表 (XLSX 1.25MB)
4.変更届出書について
指定介護予防・生活支援サービス事業（訪問型サービス・通所型サービス）の変更届について、変更事由のあった日から、10日以内に届出を行ってください。
5.廃止・休止・再開届出書について
事業所を休止又は廃止する場合及び休止した事業所を再開する場合は予定日の1か月前までに届出を行ってください。
また、総合事業のサービスを引き続き希望する方がいる場合は、第1号介護予防支援事業を行う事業者その他の関係者との連絡調整を行い、サービスを受けられなくなることがないようにしてください。
新型コロナウイルス感染症に関し、臨時休業等を実施する場合には、別添様式によりご報告をお願いします。
6.指定の辞退について
指定を受けた事業者が指定について辞退しようとするときは、指定辞退届出書を辞退しようとする日の1月前までに提出してください。