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介護保険関連各種様式について

要介護認定・要支援認定申請

要介護認定・要支援認定申請書(XLS 100KB)  (PDF 311KB) 両面印刷でご利用ください。

介護保険法施行規則の一部改正に伴い、要介護認定等申請書の様式が令和4年4月1日から変更となり、下記のとおり取扱いますので、よろしくお願いします。

変更事項

1. 医療保険被保険者番号等の記載について

   要介護認定等申請書への医療保険被保険者番号等の記載が必要となりました。

2. 医療保険被保険者証の写しの添付、原本の提示について

     医療保険被保険者証の写しの添付、原本の提示については必要ありません。

     ただし、記載に不安がある場合は添付、又は提示してください。    

注意事項

  1. 令和4年3月31日までは新様式、旧様式どちらでも受付いたしますが、令和4年4月1日以降は新様式のみの受付とします。旧様式での提出の場合は再提出をお願いすることがあります。
  2. 第2号被保険者の取扱いに変更はありません。従来どおり医療保険者名及び医療保険被保険者番号記号の記載、医療保険被保険者証の提示が必要です。  

 

要介護認定・要支援認定申請手続きに関する提出物について(PDF 71.3KB)

 

その他

受付シート (XLSX 15.8KB) (PDF 126KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書 (DOCX 21.5KB) (PDF 102KB)

介護保険(要介護認定・要支援認定)申請取下げ書 (XLS 38KB) (PDF 52.8KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (DOC 155KB) (PDF 205KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (XLSX 18KB) (PDF 108KB)

送付先変更依頼(XLSX 18.5KB) (PDF 73.2KB)

介護保険住所地特例対象施設入所(居)・退所(居)連絡票(DOC 34.5KB) (PDF 62.3KB)

介護保険(要介護認定・要支援認定)取消し申請書 (DOCX 19.4KB) (PDF 87.1KB)

 

 

ご不明な点がございましたら下記連絡先までお問い合わせください。

 

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